INTRODUCCIÓN

Las fracturas por estrés surgen cuando la tensión mecánica rebasa la resistencia elástica del hueso, generando microfracturas que pueden evolucionar hacia una fractura completa cuando no se diagnostican a tiempo^1,2. Las fracturas de estrés pueden asentar en cualquier hueso sometido a sobrecarga y normalmente ocurren en militares y deportistas o en pacientes con factores predisponentes como desarreglos biomecánicos, enfermedades metabólicas, alteraciones hormonales, tratamientos con alendronatos, malnutrición o neoplasias óseas^3,4.

Existen diferentes tipos de fracturas por estrés: fracturas por fatiga, fracturas por insuficiencia, fracturas patológicas, fracturas femorales atípicas por supresión del remodelado óseo (FFA) y fracturas por estrés de la diáfisis femoral arqueada (FDA). Las FDA se producen por una incurvación anormal del fémur que incrementa la tensión en la cortical lateral de la diáfisis⁵.

Debido a la inespecificidad clínica, es importante realizar una correcta anamnesis profundizando en los antecedentes del paciente, así como una apropiada exploración clínica y radiológica.

CASO CLÍNICO

Varón de 49 años, corredor de fondo, con antecedente de fractura femoral izquierda a los 11 años de edad, tratada mediante enclavado endomedular flexible con 2 clavos Ender® (figura 1), con consolidación de la fractura sin complicaciones, y plastia de ligamento cruzado anterior de rodilla izquierda en edad adulta. Desarrollaba una vida laboral y deportiva normal hasta la fecha de la consulta en el servicio de urgencias de nuestro hospital, por dolor progresivo de una semana en el muslo izquierdo.

Presentó dolor en la cara anterior del muslo, con edema, dolor con los movimientos activos de la cadera y de la rodilla y un test de fulcro positivo, sin signos clínicos de patología neurovascular.

El facultativo de urgencias realizó una ecografía que informó de lesion compatible con desgarro parcial del recto femoral. Se solicitaron radiografías simples en las que se evidenció una fractura transversa femoral con apertura de la cortical externa, sobre una diáfisis con concavidad medial, sin rotura ni aflojamiento de los clavos endomedulares (figura 1).

Se solicitó una tomografía computarizada que confirmó la existencia de fractura diafisaria transversal con reacción perióstica cortical periférica, compatible con fractura por estrés en el contexto de diáfisis arqueada secundaria a fractura antigua (figura 1).

Se decidió tratamiento quirúrgico mediante reducción abierta y fijación con placa y tornillos, no siendo necesaria la retirada de los clavos (figura 2). El alta hospitalaria se produjo al tercer día con indicación de analgesia, heparina de bajo peso molecular, carga progresiva y rehabilitación funcional.

Dos meses después de la intervención se objetivó la consolidación radiológica. Continuó el tratamiento de fisioterapia con ejercicios de movilidad de articulaciones adyacentes, potenciación muscular y trabajo de propiocepción, hasta recuperar la movilidad de la cadera y la rodilla, el trofismo y el balance muscular y el patrón marcha normal. A los 6 meses desde el inicio del cuadro, reanudó su actividad deportiva habitual.

Figura 1(a) radiografía de fémur izquierdo: fractura inicial (11 años de edad); (b) radiografía de control tras osteosíntesis con clavos flexibles; (c y d) cortes de TC de fémur izquierdo: reacción perióstica compatible con FDA; (e y f) radiografías de fémur izquierdo: fractura diafisaria sobre diáfisis arqueada del fémur izquierdo 

Figura 2Radiografías de fémur izquierdo, en proyecciones anteroposterior y lateral, tras intervención de reducción abierta y fijación interna con placa atornillada.  

DISCUSIÓN

Las fracturas por estrés aparecen cuando la carga crónica sobre el hueso supera su capacidad de reparación, produciéndose una reacción perióstica y endóstica con un aumento de la actividad osteoclástica que conduce a microfracturas que, si la causa se mantiene, pueden evolucionar a trazos completos^1,2.

Las fracturas por estrés son más frecuentes en atletas, con predominio en las mujeres debido a factores hormonales y biomecánicos³. Las fracturas por estrés del fémur suponen el 2,8-7,2% de las lesiones por estrés en el deporte y son muy raras en ausencia de factores de riesgo^3,4.

La clasificación actual de las fracturas por estrés incluye (tabla 1): (a) Fracturas por fatiga: debidas a cargas repetidas sobre el hueso sano, afectando la cortical medial proximal. (b) Fracturas por insuficiencia: se producen en hueso desmineralizado, sin necesidad de cargas excesivas, y generalmente asientan en el tercio proximal y cuello femoral. (c) Fracturas patológicas: de etiología neoplásica. (d) Fracturas femorales atípicas (FFA): por supresión del remodelado debido a la toma de fármacos como glucocorticoides, inhibidores de la bomba de protones y bisfosfonatos, normalmente con trazo transversal lateral y engrosamiento cortical focal. (e) Fracturas de la diáfisis arqueada (FDA): una variante de FFA en la que el factor principal no es la fragilidad intrínseca sino la curvatura diafisaria anómala (concavidad medial) que incrementa la tensión lateral y precipita la fractura por estrés^5,6.

Es importante llegar a un diagnóstico temprano que permita frenar la progresión a una fractura completa. La anamnesis debe orientarse a la búsqueda de factores predisponentes, y de signos clínicos como el dolor que se incrementa con la carga, el edema localizado, y una positividad de la maniobra de fulcro. Debe tenerse en cuenta que las pruebas de imagen mediante radiología simple apenas alcanzan una sensibilidad del 10% en fases iniciales. La prueba de elección es la resonancia magnética gracias a su alta sensibilidad y especificidad, y permite detectar el edema medular e intracortical precozmente, con la ventaja añadida de valorar lesiones de partes blandas. La tomografía es útil en fracturas longitudinales u oblicuas, pero puede pasar por alto las transversales; la gammagrafía es muy sensible pero poco específica^7,8.

El tratamiento debe individualizarse según tipo y estabilidad y consiste en la reducción de carga y la corrección de los factores causales. La cirugía se reserva para fracturas patológicas, inestables o completas con riesgo de desplazamiento⁹.

Las FDA suelen consolidar con manejo conservador si se diagnostican precozmente, lo que las diferencia de las FFA las cuales tienen menos actividad biológica y mayor dificultad de consolidación^8,10. Por este motivo resulta especialmente relevante identificar cualquier antecedente de patología o lesión del fémur que pudiera haber ocasionado una curvatura anormal de la diáfisis. Es el caso que se presenta: un paciente intervenido de fractura diafisaria femoral en la infancia con enclavado flexible y una probable indicación prematura de la carga, que condicionaron el arqueamiento diafisario y que, al consolidar sin dolor, no permitió conocer la alteración anatómica ni el riesgo de desarrollar una FDA.

CONCLUSIONES

Las fracturas por estrés femoral son poco frecuentes, especialmente sin existencia de factores predisponentes por lo que conocer su etiopatogenia y subtipos (fatiga, insuficiencia, patológica, FFA y FDA) es clave. Debido a que los síntomas son inespecíficos y pueden simular lesiones de partes blandas, la anamnesis exhaustiva, la exploración meticulosa y las pruebas de alta sensibilidad/especificidad resultan obligadas. Así mismo, diferenciar los subtipos de fracturas por estrés condiciona el manejo y su pronóstico. La sospecha diagnóstica de FDA permite un tratamiento conservador al que, normalmente, responde este tipo de fracturas.