INTRODUCCIÓN
Las tendinopatías y la rotura de los tendones del manguito rotador son un grupo de trastornos comunes que afectan al hombro. Representan entre el 50% y el 85% de las afecciones de hombro tratadas por los profesionales sanitarios.
El manguito rotador está formado por el supraespinoso, el infraespinoso, el subescapular y el redondo menor. El supraespinoso participa en los últimos grados de flexión y en los primeros grados de abducción. El subescapular realiza una función de rotación medial del húmero, mientras que el infraespinoso y el redondo menor son los principales rotadores externos humerales. Además, los músculos del manguito rotador participan como elevadores o depresores de la cabeza humeral.
Las tendinopatías son afecciones tendinosas generalmente por sobreuso. Se caracterizan por dolor en el tendón y pérdida de la función relacionada con la carga mecánica. Algunos mecanismos por los que se puede afectar el tendón son: isquemia, hipoxia, estrés oxidativo o sobrecarga tendinosa. La carga mecánica a la que se somete el tendón puede tener consecuencias negativas cuando es excesiva. Esto es debido a que el tendón sufre cambios histológicos que afectan a su capacidad para tolerar la carga.
Existen diferentes modalidades de tratamiento tales como la opción conservadora y la cirugía. Algunos de los tratamientos conservadores incluyen el ejercicio terapéutico, la terapia con ondas de choque extracorpóreas, las inyecciones de corticosteroides y de plasma rico en plaquetas,. Otro tratamiento que reduce la función y el dolor a corto plazo es el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), sin embargo, son necesarios más estudios que determinen la función de la inflamación en la tendinopatía que justifique el uso de los AINEs.
El tratamiento por medio de ejercicios ha demostrado ser eficaz para disminuir el dolor y mejorar la función en la tendinopatía del manguito rotador. Sin embargo, el tipo de ejercicios más beneficiosos para esta patología todavía está en duda. Por un lado, los ejercicios isométricos no mejoran el dolor a corto plazo,. Por otro lado, los ejercicios isotónicos, en este caso los ejercicios excéntricos, presentan efectos positivos en cuanto a la mejora del dolor o de la función a partir de las 12 semanas.
El tratamiento con ondas de choque extracorpóreas es uno de los más eficaces en cuanto a la mejora de la función en los primeros 6 meses. En cambio, la aplicación de vendaje neuromuscular en la tendinopatía del manguito rotador tiene una evidencia baja de que se produzcan beneficios en cuanto al dolor y la función.
La tendinopatía del manguito rotador es una temática de interés en al ámbito científico y existen constantes actualizaciones en su abordaje. Existen dos umbrella reviews en los últimos 5 años. Una de ellas, pertenece a Pietters et al. y la otra revisión de revisiones pertenece a Girgis et al.. Esta última, destaca que tratamientos como la terapia con láser de baja intensidad, la terapia con ondas de choque extracorpóreas y la terapia con ejercicios pueden tener efectos beneficiosos para la tendinopatía del manguito rotador.
La presente revisión de revisiones analiza revisiones sistemáticas recientes (2019-2024). Se trata de una actualización de las umbrella reviews de Pietters et al. y Girgis et al.. Además, pretende analizar y revisar la efectividad de tratamientos como las ondas de choque extracorpóreas comentado anteriormente, que parecen ser beneficiosos para esta patología según los artículos más recientes.
La eficacia por lo tanto del tratamiento conservador sobre el dolor y la función en las tendinopatías del manguito rotador todavía está puesta en duda, pero existe nueva evidencia que parece demostrar que tiene beneficios,.
Considerando lo anteriormente expuesto, el objetivo de esta revisión de revisiones es realizar una actualización sobre la literatura científica publicada en los últimos 5 años para determinar la efectividad de la fisioterapia en la tendinopatía del manguito rotador.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estrategia de búsqueda
La revisión de revisiones llevada a cabo en el presente trabajo se realizó acorde a las directrices de la declaración de Preferred Reporting Items for Overviews of Reviews (PRIOR) .
En enero de 2024 se realizó una búsqueda en ocho bases de datos: PubMed, Scopus, SPORTDiscus, CINAHL, Medline, Web of Science (WOS), Physiotherapy Evidence Database (PEDro) y Cochrane. Se pueden consultar las distintas ecuaciones de búsqueda en las diferentes bases de datos en la Tabla 1. Todos los artículos analizados estarán comprendidos entre 2019-2024.
Criterios de selección
Como criterios de inclusión se seleccionaron aquellos estudios que: (I) analizan los efectos de las distintas técnicas de fisioterapia en pacientes con tendinopatía del manguito rotador; (II) artículos publicados en los últimos 5 años (2019-2024); (III) estudios de tipo revisión sistemática y meta-análisis; (IV) el idioma de los artículos sea el inglés. Se excluyen aquellos artículos escritos en un idioma diferente al inglés, que no se ajusten al tema de estudio (roturas de tendones del manguito rotador) y que estuvieran repetidos.
Análisis de la calidad metodológica y evaluación del riesgo de sesgo
La evaluación de la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas y/o metaanálisis incluidos fue revisada mediante la escala A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews (AMSTAR-2).
La AMSTAR-2 es un cuestionario que contiene 16 dominios, con opciones de respuesta simples: “Sí” cuando el resultado es positivo; “No” cuando no se cumplió el estándar o hay información insuficiente para responder; “sí parcial” (“S/P”), en casos en que hubo adherencia parcial al estándar; “No Aplicable” (“N/A”) en casos que no se pueda aplicar. Existen 4 niveles de confianza: alta, moderada, baja y críticamente baja. Se obtiene una confianza “críticamente baja” cuando existe más de una debilidad crítica, con o sin puntos débiles no críticos. Una confianza “baja” se obtiene cuando presenta una debilidad crítica, con o sin puntos débiles no críticos. Obtenemos una confianza “moderada” cuando no existe ninguna debilidad crítica y más de una debilidad no crítica. Por último, la confianza “alta” se obtiene cuando no existe ninguna debilidad crítica y hasta una no crítica.
RESULTADOS
El proceso de selección de artículos se resume mediante el diagrama de flujo de la Figura 1 según el modelo PRISMA. Se incluyeron 6 artículos para responder al objetivo de este trabajo. Los resultados y características de las revisiones se muestran en las Tabla 2 y 3–. Las variables analizadas en todas las investigaciones son el dolor y la función de hombro. La segunda variable analizada con mayor frecuencia es el Rango de Movimiento (ROM) que aparece en tres de los estudios,,. La fuerza muscular fue analizada en dos estudios siendo la tercera variable que más se midió,. Además, se evaluó la calidad metodológica de los 6 estudios seleccionados con la escala AMSTAR-2. Los resultados se muestran en la Tabla 4. Se obtuvo una confianza críticamente baja en 1 estudio, una confianza baja en otros 4 estudios–, y una confianza alta en un estudio.
[i] DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand score/ SPADI: Shoulder Pain and Disability Index total scale/ EVA: Escala Visual Analógica/ NRS: Numeric Rating Scale/ ESWT: Extracorporeal Shock-Wave Therapy/ AINEs: Antiinflamatorios No Esteroideos/ rESWT: Extracorporeal radial pressure pulse therapy/ ↓: disminuir/ CMS: Constant-Murley Score/ SQD-NL: Dutch Shoulder Disability Questionnaire/ UCLA: University of California-Los Angeles Shoulder rating scale/ ASES: American Shoulder and Elbow Surgeons rating scale/ SF-36: Short-Form 36/ EQ-5D: EuroQoL/ EF: Evaluación Funcional/ KT:Kinesiotaping/ ROM: Rango de Movimiento/ LLLT: Low Level Laser Therapy/ NPRS: Numeric Pain Rating Scale.
Calidad metodológica
[i] Resumen de evaluación de la calidad metodológica de los estudios. 1. ¿Las preguntas de investigación y los criterios de inclusión para la revisión incluyen los componentes PICO? 2. ¿El reporte de la revisión contiene una declaración explícita de que los métodos de la revisión fueron establecidos con anterioridad a su realización y justifica cualquier desviación significativa del protocolo? 3. ¿Los autores de la revisión explicaron su decisión sobre los diseños de estudio a incluir en la revisión? 4. ¿Los autores de la revisión usaron una estrategia de búsqueda bibliográfica exhaustiva? 5. ¿Los autores de la revisión realizaron la selección de estudios por duplicado? 6. ¿Los autores de la revisión realizaron la extracción de datos por duplicado? 7. ¿Los autores de la revisión proporcionaron una lista de estudios excluidos y justificaron las exclusiones? 8. ¿Los autores de la revisión describieron los estudios incluidos con suficiente detalle? 9. ¿Los autores de la revisión usaron una técnica satisfactoria para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios individuales incluidos en la revisión? 10. ¿Los autores de la revisión reportaron las fuentes de financiación de los estudios incluidos en la revisión? 11.Si se realizó un meta-análisis, ¿los autores de la revisión usaron métodos apropiados para la combinación estadística de resultados? 12. Si se realizó un meta-análisis, ¿los autores de la revisión evaluaron el impacto potencial del riesgo de sesgo en estudios individuales sobre los resultados del meta-análisis u otra síntesis de evidencia? 13. ¿Los autores de la revisión consideraron el riesgo de sesgo de los estudios individuales al interpretar / discutir los resultados de la revisión? 14. ¿Los autores de la revisión proporcionaron una explicación satisfactoria y discutieron cualquier heterogeneidad observada en los resultados de la revisión? 15. Si se realizó síntesis cuantitativa, ¿los autores de la revisión llevaron a cabo una adecuada investigación del sesgo de publicación (sesgo de estudio pequeño) y discutieron su probable impacto en los resultados de la revisión? 16. ¿Los autores de la revisión informaron de cualquier fuente potencial de conflicto de intereses, incluyendo cualquier financiamiento recibido para llevar a cabo la revisión? La AMSTAR-2 es un cuestionario que contiene 16 dominios, con opciones de respuesta simples: “Sí” cuando el resultado es positivo; “No” cuando no se cumplió el estándar o hay información insuficiente para responder; “sí parcial” (“S/P”), en casos en que hubo adherencia parcial al estándar; “No Aplicable” (“N/A”), en casos que no se pueda aplicar.
DISCUSIÓN
La presente revisión de revisiones tuvo como objetivo valorar la efectividad de las distintas técnicas de fisioterapia en sujetos que presentaban una tendinopatía del manguito rotador. Otro objetivo de este trabajo fue realizar una actualización sobre las técnicas de fisioterapia utilizadas más actuales.
Los principales resultados de las revisiones sistemáticas incluidas en este trabajo– indican lo siguiente: por una parte, los ejercicios excéntricos, el tratamiento con ondas de choque extracorpóreas de alta energía y la terapia con láser pueden lograr una disminución del dolor a corto plazo,,. Además, los programas de fortalecimiento muscular también tienen resultados beneficiosos. Por otra parte, la terapia con ondas de choque extracorpóreas de alta energía y los ejercicios excéntricos mejoran la función del hombro,. Por último, la utilización de KT no mejora el ROM del hombro pero tanto los ejercicios excéntricos como los concéntricos sí que lo hacen,.
Efectos del ejercicio terapéutico
El ejercicio terapéutico en las patologías del manguito rotador consigue beneficios en variables como el dolor, la función o el ROM. Una investigación afirma que la realización de ejercicio terapéutico obtiene los mismos resultados aplicando únicamente ejercicios, que aplicando la combinación de terapia manual con ejercicios.
Por un lado, el ejercicio excéntrico es el tipo ejercicio que consigue mejores resultados en las tendinopatías. El estudio realizado por Domínguez-Romero et al. afirma que el entrenamiento de fuerza combinado con ejercicios excéntricos produce resultados beneficiosos en términos de disminución del dolor o mejora de la función. Un estudio confirma que el ejercicio excéntrico produce una disminución del dolor a las 12 semanas de iniciar el tratamiento. Otra investigación también confirma lo anterior, que los ejercicios excéntricos obtienen resultados mejores que los concéntricos para las variables anteriormente comentadas. Esto es debido a que los ejercicios excéntricos podrían reducir el edema y revertir la neovascularización dolorosa dentro de los tendones lesionados. Además, es posible que reestablezcan el flujo sanguíneo y el grosor de los tendones. A lo largo de 26 semanas, no se han observado diferencias entre los ejercicios concéntricos y excéntricos. Esto sugiere, que los ejercicios excéntricos producen una mejora a partir de las 12 semanas, sin embargo, todavía se tiene que seguir investigando sobre cuál es el tipo de ejercicio más adecuado a largo plazo.
Por otro lado, no existe evidencia concluyente que respalde que los ejercicios isométricos aislados son mejores que otros ejercicios a corto plazo. Sin embargo, combinados con estiramientos y fortalecimiento muscular, pueden generar resultados positivos, lo que sugiere una mayor eficacia dentro de un enfoque terapéutico multimodal e individualizado.
En cuanto a la progresión de los ejercicios y las cargas impuestas en ellos, una investigación muestra que los ejercicios progresivos y resistidos tienen un beneficio clínico incierto sobre la disminución del dolor y la mejora de la función en la tendinopatía del manguito rotador. En cambio, los ejercicios no progresivos y sin resistencia no obtuvieron ningún resultado positivo. Según los estudios analizados en esta revisión,,,, el tratamiento de tendinopatía del manguito rotador debe ir encaminado a la realización de ejercicios excéntricos combinado con un entrenamiento de la fuerza donde se vayan aumentando las cargas y estiramientos.
Efectos de la terapia con ondas de choque extracorpóreas
2 estudios analizan los efectos de las ondas de choque extracorpóreas en la tendinopatía del manguito rotador. Por un lado, el artículo de Castro et al. muestra una mejora del dolor a corto plazo con la aplicación de ondas de choque extracorpóreas focales y ondas de choque extracorpóreas radiales. Sin embargo, ninguna de estas terapias mejoró la función del hombro. Por otro lado, el artículo de Fatima et al. mostró que en alrededor de los 50% de los casos se obtiene una disminución del dolor y una mejora de la movilidad funcional en comparación con la rehabilitación tradicional. Esto es debido a que las ondas de choque funcionan mejor cuando la tendinopatía ya está calcificada, ya que ayuda a eliminar los depósitos de calcio.
La terapia con ondas de choque extracorpóreas reduce el dolor a corto plazo mediante la estimulación de nociceptores, bloqueando la transmisión del dolor según la teoría del "Gate Control". A largo plazo, las ondas focales son más efectivas que las radiales tanto en la disminución del dolor como en la mejora funcional, debido a su mayor capacidad para inducir neovascularización y angiogénesis, lo que favorece la reparación tendinosa. Las ondas radiales, al tener menor presión y densidad energética, presentan una efectividad reducida por su limitada penetración en el tejido.
Otra investigación muestra que las ondas de choque extracorpóreas de alta energía obtienen resultados positivos en términos de disminución del dolor y mejora de la función en pacientes con tendinopatía calcificada del manguito rotador. Según afirma una investigación, el mecanismo por el que se eliminan las calcificaciones con las ondas de choque puede ser debido a un aumento de la presión dentro del depósito de calcio, que conduce a la desorganización y desintegración de este. Otro de los mecanismos puede ser la cavitación producida en los tejidos en la fase negativa de la onda de choque. Otro estudio también afirma que las ondas de choque extracorpóreas son más beneficiosas cuando existen calcificaciones en la tendinopatía.
Además, las ondas de choque de alta energía combinadas con ejercicios, producen una disminución del dolor y mejora de la función a las 12 semanas. Los resultados son mejores con la combinación de ondas de choque de alta energía y ejercicios que solamente con la realización de ejercicios. El hecho de aplicar un tratamiento multimodal, es decir, aplicar distintas técnicas de fisioterapia es recomendable ya que estamos combinando los efectos que tienen las diferentes terapias que estamos aplicando.
Efectos de la terapia láser
Por un lado, el estudio de Castro et al. no obtuvo mejoras en el dolor ni en la función del hombro con la utilización de la terapia láser de baja intensidad. En cambio, la investigación realizada por Rodrigues-Leotty et al. sí que mostró una mejora del dolor en el 45% de los estudios analizados en comparación con un placebo. Estas diferencias se pueden deber a la intensidad del láser. Sin embargo, los resultados no son concluyentes de que la terapia láser produzca una disminución del dolor.
En segundo lugar, una investigación afirma que la terapia láser de baja intensidad combinado con una serie de ejercicios obtiene mejoras a corto plazo tanto en el dolor como en la función en pacientes con un síndrome de pinzamiento subacromial relacionado con una afectación del manguito rotador. Sin embargo, se obtienen mejores resultados con la aplicación únicamente de ejercicios que con la aplicación solamente de la terapia láser de baja intensidad. Esto sugiere que la aplicación únicamente de ejercicio terapéutico es más beneficioso para tratar una tendinopatía del manguito rotador. Sin embargo, la combinación de tratamientos es la forma idónea de abordar esta patología como ya comentamos anteriormente.
Por último, un artículo afirma que la terapia láser de alta energía tiene efectos más beneficiosos en cuanto a la mejoría del dolor y la función que la terapia láser de baja energía. Esto puede ser debido a que la terapia láser de alta energía tiene la capacidad para alcanzar y estimular áreas más profundas y amplias. La longitud de onda que se utilice va a provocar diferentes efectos biológicos en el tejido aplicado. Longitudes de onda más bajas podrían provocar la proliferación de fibronectina y células de colágeno. Además, también conseguirían evitar la fibrosis. Las longitudes de onda medias podrían provocar una regeneración de los tejidos y optimizar la acción sobre los receptores mecánicos y térmicos. Además, provocarían una interacción con el sistema periférico generando un rápido efecto analgésico. Por último, las longitudes de onda más altas podrían inducir efectos antiinflamatorios en el tejido conectivo.
La utilización de la terapia láser produce unos resultados contradictorios en cuanto a la disminución del dolor. Esto puede deberse a la utilización de distintas longitudes de onda o intensidades en la aplicación del láser.
Efectos del Kinesiotape
El estudio realizado por Gianola et al. analiza los efectos del kinesiotape en la tendinopatía del manguito rotador. Este estudio indica que el KT no disminuye el dolor, ni mejora la función ni el ROM de hombro comparado con placebo. En la comparación de KT con un tratamiento conservador, este estudio afirma que no existen diferencias entre ambos grupos en el dolor, dolor al movimiento y el ROM.
Una investigación afirma que el KT no tiene beneficios en variables de dolor ni discapacidad en comparación con un placebo. Los mismos resultados que en el caso anterior se consiguieron en el artículo de de Oliveira et al.. Si se combina la colocación del KT con un programa de ejercicios, los resultados en cuanto a la mejora del dolor podrían ser mayores. Esto puede ser debido a que además de los efectos que provoca el ejercicio, el KT podría estimular las vías neuromusculares. De esta manera, según la teoría del Gate Control, la estimulación mecánica provocada por el KT podría activar las fibras de conducción rápida, que realizan sinapsis con interneuronas inhibidoras, impidiendo el paso de los estímulos nociceptivos. Sin embargo, en términos generales la aplicación aislada de KT no obtiene beneficios en la tendinopatía del manguito rotador.
Existen diferentes formas de aplicar el KT ante una tendinopatía del manguito rotador. En cuanto a la tensión de las tiras, un estudio aplica dos tiras de KT bajo la tensión del 25%. Otro estudio aplica 3 tiras, 1 de ellas con una tensión entre 15% y el 25% y las otras 2 con una tensión entre el 50% y el 75%. Mientras que otro estudio, utiliza una tensión entre el 50% y el 75% para 1 tira y una tensión entre 15% y el 25% para 2 tiras, siendo el caso contrario al estudio anterior. Según la forma de las tiras, estos 3 artículos utilizan tanto tiras en Y como tiras en I–. Por último, todas las tiras utilizadas son aplicadas de inserción a origen–.
Calidad metodológica de las revisiones
De las 6 revisiones analizados, 4 de ellas–, tienen una confianza baja debido a que no presentaban el dominio crítico 7 (¿Los autores de la revisión proporcionaron una lista de estudios excluidos y justificaron las exclusiones?) de la escala AMSTAR 2. Otra tiene una confianza alta. Por último, otra investigación presenta una confianza críticamente baja debido a la falta de los dominios críticos 7 y 13 (¿Los autores de la revisión consideraron el riesgo de sesgo de los estudios individuales al interpretar / discutir los resultados de la revisión?) de la escala AMSTAR-2.
Para que los lectores y revisores puedan conocer los estudios que se tuvieron en consideración, el manual de Cochrane recomienda crear una lista de los artículos excluidos dando a conocer el motivo primario de su exclusión.
Limitaciones
Sería interesante analizar el riesgo de sesgo en este trabajo, un instrumento que se podría utilizar es la herramienta ROBIS. Sin embargo, se ha utilizado la escala AMSTAR-2 que es mejor para abordar en este caso una revisión de revisiones debido a su viabilidad, confianza y validez.
Otra de las limitaciones es el escaso número de artículos analizados, esto es debido a que se trata de una actualización donde únicamente se analizan artículos de los últimos 5 años. Además, también existen diferencias en el tipo de tratamiento de cada estudio. Esto hace que no se puedan comparar directa o indirectamente unos con otros, al tratarse de tratamientos completamente distintos.
Debido a que el rango de años analizado es muy corto, evidencia muy importante sobre el tratamiento de esta patología se ha quedado fuera de este trabajo. En contraposición con esto, se trata de evidencia que es actual, ya que todos los artículos que aparecen en este trabajo se han publicado en los últimos años.
Para líneas de investigación futuras se precisan más estudios que determinen cuales son las distintas técnicas de tratamiento más beneficiosas a largo plazo. Además, es necesario que las técnicas de tratamiento utilizadas sean analizadas por separado y no combinadas con otras modalidades de tratamiento.
Aplicaciones clínicas
El ejercicio terapéutico basado en ejercicios progresivos con un incremento gradual de la carga, combinado con un programa de entrenamiento de la fuerza y ejercicios excéntricos es un método adecuado para el tratamiento de tendinopatías del manguito rotador,,,,. La terapia con ondas de choque extracorpóreas es útil ante tendinopatías calcificadas debido el efecto de estas ondas sobre los depósitos de calcio,-. La terapia láser produce mayores beneficios combinado con un programa de ejercicio terapéutico,. Por otra parte, la utilización de KT ante tendinopatías del manguito rotador se debe reconsiderar,.
Utilizando la propuesta Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), la utilización de KT en la tendinopatía del manguito rotador obtiene un grado de recomendación A, por lo que no se recomienda usar KT con un grado de evidencia 1++ publicado en una revisión sistemática de buena calidad. Tanto el ejercicio terapéutico como la terapia con láser–,, obtienen un grado de recomendación B tras un nivel de evidencia 1+, por lo que es recomendable utilizar estas técnicas ante esta patología. Por último, otro artículo presenta un nivel de evidencia 1-, lo que sugiere que los resultados no son concluyentes sobre las ondas de choque extracorpóreas en la tendinopatía del manguito rotador.
CONCLUSIÓN
En tendinopatías del manguito rotador, el ejercicio terapéutico presenta una alta evidencia de eficacia para mejorar variables como el dolor, función, fuerza y rango de movimiento a corto plazo. Destacan el ejercicio excéntrico y el fortalecimiento muscular como intervenciones prioritarias. Las ondas de choque extracorpóreas de alta energía son efectivas en tendinopatías calcificadas, con evidencia media/alta. En cambio, el kinesiotaping aplicado de forma aislada carece de respaldo científico sólido, al no mostrar beneficios clínicamente significativos en esta patología.
Atendiendo a los estudios incluidos, la combinación de varios tratamientos podría ser el abordaje correcto según los resultados obtenidos en esta revisión de revisiones. La terapia láser o las ondas de choque extracorpóreas combinados con ejercicios son buenas soluciones para abordar esta patología.
La utilización de los diferentes tratamientos anteriormente comentados para la tendinopatía del manguito rotador debe realizarse con cautela y a la espera de que se obtengan resultados más concluyentes y se valoren los efectos a largo plazo. Esto es debido a que existen estudios con una confianza baja.
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